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糖尿病性網膜症および黄斑浮腫の選択肢

糖尿病性網膜症 は、1型および2型糖尿病による 眼球の奥にある 光を感じる網膜の損傷です。

慢性的な高血糖は網膜の小さな血管を損傷し、液体や血液が網膜組織に漏れ出します。糖尿病による慢性的な高血糖状態が網膜の小さな血管を傷つけ、体液や血液が網膜組織に漏れて出してしまいます。網膜血管の損傷は、通常は透明な硝子体ゲルを含む後眼房への出血も引き起こします。

最終的には、これらの変化は網膜に修復不能な損傷を引き起こし、 メガネ や コンタクトレンズでは矯正できない視力問題につながります。

糖尿病性網膜症は、網膜の血管内皮増殖因子(VEGF)と呼ばれるタンパク質の増殖に関連しています。

糖尿病のせいで網膜の血液循環が不十分であるため、VEGFは網膜の新しい血管の産生を刺激し、より多くの酸素を組織に運べるようにします。

残念なことに、VEGFに反応して網膜に形成されるこれらの小さな新生血管は脆弱で数が増えるため、更なる体液の漏出、出血や、網膜の瘢痕化、進行性の視力低下につながります。

糖尿病性網膜症による血管漏出は、黄斑部に体液が溜まる原因となります。なお、黄斑は網膜の中でも最も大切な部分で、中心視と色覚を司っています。

この状態は糖尿病性黄斑浮腫(DME)と呼ばれ、糖尿病性網膜症に伴う視力低下の主な原因となります。

糖尿病性網膜症用レーザー治療

糖尿病性眼疾患のレーザー治療は通常、損傷した目の組織を対象としています。レーザーの中には、「スポット溶接」と漏出領域の密閉(光凝固術)で、漏出している血管を直接治療するタイプのものもあります。他のレーザーは、新生血管によって形成される異常な血管を除去します。

また、レーザーは網膜周辺部の非必須組織を破壊するために使用されることがあり、これはVEGFの産生を減少させ、網膜中心部への血流を改善するのに役立ちます。

周辺網膜のレーザー治療後、一部の血流はこの領域をバイパスし、代わりに網膜中心部に充分な栄養を補給します。結果として栄養素と酸素の量が増え、より詳細な視力と色覚に欠かせない 黄斑内の細胞の健康維持に役立ちます。しかし、周辺視力の一部が この治療によって失われる可能性があります。

重篤な糖尿病性眼疾患の治療に一般的に使用されるレーザー治療には、2タイプあります。

焦点型あるいはグリッド型レーザー光凝固術

このタイプのレーザーエネルギーは、患部に直接向けるか、区切られたグリッド状のパターンに適用することで損傷を受けた目の組織を破壊し、視力低下の原因となる傷跡を取り除きます。このレーザー治療法は通常、特定の、個々の血管をターゲットとします。

汎網膜レーザー光凝固術(PRP)

この方法では、約1,200~2,400個の小さなレーザーエネルギーのスポットが網膜周辺部に適用され、中心部は触れずに残します。

臨床的に有意なDMEの治療には、眼球内部の画像を提供するために 蛍光眼底血管造影法が必要になります。これらの画像は、レーザーエネルギーの適用をより正確にガイドし、黄斑の局所的な腫れを抑えるのに役立ちます。蛍光眼底血管造影法を使って、増殖性糖尿病性網膜症による血管漏出の部位を同定することも可能です。

糖尿病性網膜症のレーザー治療は通常、視力を改善するためのものではなく、更なる視力低下を防ぐことを目的としています。視力が 20/20(1.0) の人でも、糖尿病に関連する最終的な視力低下を防ぐため、レーザー治療を検討すべきです。

レーザー治療前、治療中、そして治療後に予想されること

レーザー治療は通常入院の必要はありません。

処置当日は、必ず誰かにクリニックまで送り迎えしてもらうようにしてください。また、処置後は サングラス が必要になります。目が一時的に拡張して光に敏感になるからです。

施術前に局所麻酔薬、または目のすぐ傍に注射で投与し、レーザー治療中に動いたりしないよう麻痺させます。

眼科医が、レーザー光線の設定を調整します。

  • 使用エネルギー量

  • 眼球に向けるビームの「スポット」あるいは端のサイズ

  • レーザービームによって標的領域に適用されるパターン

レーザー治療には通常数分かかりますが、目の状態によってはさらに時間がかかる場合もあります。

レーザー治療中に多少の不快感はあるかもしれませんが、痛みはないはずです。処置後すぐに、普通に日常生活を再開できるはずです。処置後1~2日位は、多少の不快感と 視界のぼやけ があるかもしれません。

必要とする治療回数、目の状態や損傷の程度によって異なります。臨床的に有意な糖尿病性黄斑浮腫の患者は、黄斑部の腫れを止めるため、2~4か月間隔で3~4回のレーザー治療が必要になることがあります。

増殖性糖尿病性網膜症(PDR)の場合(網膜に液体が漏れ始めている状態を意味します)、レーザー治療は1回につき30~45分ほどかかり、最大3~4回の施術が必要になることもあります。

PDRの場合、診断後できるだけ早く汎網膜レーザー光凝固術を受けると、残りの視力を維持できる可能性が高まります。

糖尿病黄斑浮腫の非レーザー治療

糖尿病性黄斑浮腫の治療には、レーザー手術よりもステロイドなどの薬剤を眼球に直接、あるいは注射剤型インプラントの形で注射することが推奨される場合もあります。

あるいは、薬剤注射とレーザー治療の併用が推奨されることもあります。

糖尿病性網膜症が悪化すると、VEGFに加えその他の小さな「シグナル」タンパク質(サイトカイン)が細胞から放出されて網膜の炎症がさらに進み、結果としてDMEを発症したり、悪化させたりするケースもあります。

ステロイドは、細胞が産生するVEGFなどの炎症性サイトカインの量を減少させる(「下方制御」と呼ばれるプロセス)を減少させることで、糖尿病関連黄斑浮腫の減少につながる有益な効果があることが示されています。

以下の薬剤は、炎症に関連するいくつかのタンパク質のレベルを低下させますが、一般的には「抗VEGF」薬として分類されます。

米国でDME治療として目への注射に使用される、FDA認可済みの抗VEGF薬あるいは薬剤放出型インプラントには、以下のようなものがあります。

  • Iluvien (Alimera Science)

  • Ozurdex (Allergan)

  • Lucentis (Genentech)

  • Eylea (Regeneron Pharmaceuticals)

Iluvien は、糖尿病黄斑浮腫の治療としてステロイド(フルオシノロンアセトニド)を持続的にゆっくりと放出するタイプの小さなインプラントです。以前ステロイド治療を受けたことがあり、臨床的に有意な 眼圧上昇 (ステロイド使用による潜在的な副作用)が見られない患者に処方されます。

Alimera Sciences社によると、他のDME治療薬と比較した場合のIluvienの大きな利点は、その効果の持続性にあります。Iluvienは、わずか1~2か月しか効果が持続しない他の治療薬と比較して、36か月間、ステロイド薬を持続的に放出できるようデザインされています。

Ozurdex は、デキサメタゾン(ステロイド薬)を網膜に持続投与することで、糖尿病黄斑浮腫を治療するインプラントです。また、後部ぶどう膜炎や、 網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)および網膜中心静脈閉塞症(CRVO)という2タイプの眼球卒中に伴う黄斑浮腫の治療にも使用されています。

Lucentis (ラニビズマブ)はGenentech社が販売する抗VEGF薬です。臨床試験では、治療開始から2年後には、Lucentisの眼球注射を毎月受けた患者の最大42.5%が、標準的な視力検査表上の最良矯正視力で少なくとも15文字以上、視力が改善したことが示されました。 なお、対照グループの患者で同等の視力改善が見られたのはたったの15.2%でした。

別の研究では、Lucentis注射単独治療とLucentis注射とレーザー光凝固術の併用治療の方が、レーザー単独治療よりも有意に効果的であることが分かっています。

Eylea (アフリベルセプト)は、Regeneron Pharmaceuticals社が販売するDME治療薬です。進行性加齢黄斑変性症(AMD)や網膜静脈閉塞症後の黄斑浮腫の治療薬としても承認されています。

DMEに対してEyleaを月1回の注射した場合の結果をDMEのレーザー光凝固術治療と比較して評価した研究では、Eylea治療はレーザー治療よりも有意に良好な結果が得られることが示されました。対照グループでは視力にほとんど効果がなかったのに対し、Eylea治療を受けたグループでは平均して、視力検査表上でさらに2段下の文字を読めるようになりました。

Retisert (Bausch + Lomb)は、DME治療としてステロイド(フルオシノロンアセトニド)を持続的に、かつ長期に渡って放出する眼内インプラントです。Bausch + Lomb社によると、Retisertは最長2年半、眼内でステロイド治療を行い続けるようデザインされています。このデバイスは、強膜を外科切開して眼球内に移植するタイプです。

DMEに対する眼内ステロイド治療に関連するリスクには、ステロイド誘発性 白内障 や 緑内障があります。白内障よる視力低下は、通常白内障手術によって回復可能です。緑内障リスク軽減のため、眼科医は緑内障の予防点眼薬の使用や緑内障手術を推奨する場合があります。

糖尿病性眼疾患における硝子体茎切除術その他の外科治療

増殖性糖尿病性網膜症の人の中には、硝子体への出血 (硝子体出血)により、血液で網膜が見えなくなり、レーザー光凝固術が受けられないケースもあります。

硝子体出血が数週間または数か月以内に治らない場合は、硝子体茎切除術と呼ばれる外科治療を行い、 血性硝子体を除去して、透明のゲル状物質と交換することもあります。硝子体茎切除後は、レーザー光凝固術の施術が可能です。施術は通常、硝子体茎切除時またはその後にすぐ行われます。

網膜出血や硝子体出血も、瘢痕組織の帯を形成する原因となります。これら瘢痕組織の帯は、網膜を牽引し、網膜剥離を引き起こす可能性があります。糖尿病性網膜症と診断され、閃光や唐突な周辺視野喪失(いずれも網膜剥離の症状)を経験した場合は、すぐに眼科医の診察を受けるようにしてください。

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