Strabismo (occhi incrociati o storti)

Che cos'è lo strabismo?

Strabismo è il termine medico generico che indica tutte le forme di disallineamento degli occhi. In ambito comune si parla anche di occhi incrociati o occhi storti. Lo strabismo è una condizione molto frequente: può essere presente alla nascita oppure comparire più avanti nel tempo. Se non trattato, può portare ad ambliopia (occhio pigro) e a problemi alla vista persistenti nel lungo periodo.

Nei primi mesi di vita è normale che i neonati fatichino a mettere a fuoco. In alcuni casi questo può dare l'impressione di uno strabismo, ma la capacità di mettere a fuoco tende a migliorare tra i 3 e i 6 mesi. Se però si nota qualunque anomalia, è opportuno prenotare una visita oculistica pediatrica. 

Circa il 3-4% delle persone presenta una forma di strabismo; in circa il 33% dei casi la condizione si sviluppa entro gli 8 mesi di età.

Tipi di strabismo

Esistono diverse forme di strabismo, che spesso vengono classificate in base alla direzione e alla durata del disallineamento degli occhi. Ad esempio, lo strabismo può essere orizzontale o verticale:

• Esotropia: l'occhio disallineato è deviato verso il naso.
• Exotropia: l'occhio disallineato è deviato lontano dal naso.
• Ipertropia: l'occhio disallineato è deviato verso l'alto.
• Ipotropia: l'occhio disallineato è deviato verso il basso.

Alcune forme di strabismo sono presenti in modo continuo (strabismo costante), mentre altre si manifestano solo occasionalmente (strabismo intermittente). La condizione può inoltre essere classificata in base al momento di insorgenza, alle cause e ad altri fattori. 

Il tipo di strabismo di una persona dipende da una combinazione di fattori. Tra le forme più comuni vi sono:

Esotropia accomodativa

Questa forma di strabismo si sviluppa quando un bambino deve compiere uno sforzo eccessivo per mettere a fuoco da vicino. È più comune nei bambini con ipermetropia moderata o elevata. In media, l'esordio avviene intorno ai 3 anni, ma può presentarsi anche prima o più tardi. In alcuni casi può comparire anche negli adulti con presbiopia.

Spesso l'esotropia accomodativa può essere corretta completamente con occhiali o lenti a contatto.

Exotropia intermittente

In questa forma, un occhio devia verso l'esterno, ma solo a volte, e non necessariamente sempre lo stesso occhio. Di solito si manifesta quando la messa a fuoco si rilassa, per esempio quando si è molto stanchi, si fantastica a occhi aperti oppure si guarda qualcosa in lontananza. 

È la forma di strabismo più comune. Inizia tra la nascita e i 2 anni come exoforia, cioè una tendenza iniziale che si osserva solo quando un occhio viene coperto. Con il tempo può evolvere in exotropia intermittente.

In alcune persone occhiali, terapia visiva e occlusione con benda oculare possono migliorare la condizione. Tuttavia, molte hanno bisogno di un intervento chirurgico per ottenere un miglioramento o per evitare che progredisca verso una forma costante.

Esotropia infantile

Si parla di strabismo infantile quando compare tra i 6 e i 12 mesi dopo la nascita. Non coincide con "congenito", che indica una condizione presente alla nascita, e non va confuso con la normale difficoltà di messa a fuoco tipica dei primi mesi di vita.

L'esotropia infantile è una deviazione costante verso l'interno di uno o entrambi gli occhi. Nella maggior parte dei casi l'entità della deviazione (detta angolo) è evidente e rimane sostanzialmente stabile nel tempo. 

La maggior parte dei neonati con esotropia infantile necessita di un intervento chirurgico. Nei casi lievi, però, una serie di iniezioni di Botox in associazione a occhiali e bendaggio può contribuire ad allineare gli occhi.

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Altri criteri di classificazione dello strabismo

Esistono numerosi altri criteri con cui un oftalmologo pediatrico o un optometrista possono classificare lo strabismo. Durante una visita specialistica, è possibile che vengano presi in considerazione aspetti come i seguenti:

• Angolo ampio vs angolo stretto: si riferisce all'entità del disallineamento. Un angolo ampio indica in genere una deviazione di 30 diottrie prismatiche o più.
• Unilaterale vs alternante: unilaterale significa che il disallineamento interessa un solo occhio; alternante indica che può coinvolgere alternativamente entrambi gli occhi.
• Latente vs manifesto: latente indica uno strabismo che compare solo quando un occhio è coperto (come nell'esoforia); manifesto significa che è presente in modo continuo.
• Concomitante vs incomitante: concomitante significa che l'entità del disallineamento tra i due occhi non cambia mai; incomitante significa che può ridursi o peggiorare a seconda della direzione dello sguardo.
• Pseudostrabismo: si tratta di uno strabismo apparente. In alcuni bambini, la conformazione delle palpebre può coprire parzialmente gli angoli interni degli occhi, dando l'impressione di uno strabismo È una condizione innocua che tende a risolversi spontaneamente con la crescita.
• Insufficienza di convergenza: è un disturbo dei movimenti oculari che può essere associato alla comparsa di strabismo.

Segni e sintomi dello strabismo

Il segno principale dello strabismo è un disallineamento visibile degli occhi: un occhio devia verso l'interno, l'esterno, l'alto o il basso, mentre l'altro occhio guarda direttamente l'oggetto che si sta osservando.

Nel caso dei bambini, si può notare che coprono un occhio quando guardano da vicino o da lontano, oppure che inclinano o ruotano la testa nel tentativo di mettere a fuoco. Possono inoltre manifestarsi difficoltà nella lettura, nella coordinazione occhio-mano e nelle attività che richiedono una corretta percezione della profondità.

I sintomi dello strabismo possono variare in base all'età e al tipo di strabismo. Nei bambini più grandi e negli adulti, i sintomi possono includere:

• Visione doppia (diplopia)
• Affaticamento degli occhi (astenopia)
• Perdita della percezione della profondità
• Sensibilità alla luce intensa (fotofobia)
• Sensazione di debolezza o di "tensione" nell'occhio
• Mal di testa

I bambini più piccoli potrebbero non rendersi conto di avere questi sintomi o non essere in grado di esprimerli verbalmente. Quando i problemi oculari e alla vista iniziano molto presto, i bambini spesso non si accorgono che qualcosa non va o è diverso dal normale. 

Inoltre, il loro cervello può sopprimere o nascondere i problemi visivi causati dallo strabismo. Questo meccanismo può, nel tempo, portare allo sviluppo di ambliopia (occhio pigro).

Quali sono le cause dello strabismo?

Ogni occhio è controllato da sei muscoli esterni, chiamati muscoli extraoculari, che lavorano con il cervello e i nervi per controllare la posizione e il movimento degli occhi. Per una normale visione binoculare, i muscoli, i nervi e il cervello devono lavorare insieme in modo perfetto per entrambi gli occhi.

Lo strabismo si verifica quando ci sono problemi con i muscoli che controllano gli occhi. In alcuni casi il problema è di tipo anatomico (riguarda direttamente i muscoli); in altri è di natura neurologica (coinvolge i nervi o la parte del cervello che controlla la visione binoculare).

Nella maggior parte dei casi di strabismo infantile e della prima infanzia, la causa esatta non è nota. Nei bambini più grandi e negli adulti, invece, lo strabismo è spesso correlato ad altre condizioni di salute, tra cui: 

• Ipermetropia o miopia da moderata a estrema
• Marcata differenza visiva tra un occhio e l'altro
• Anomalie della retina
• Paralisi cerebrale
• Sindrome di Down
• Trauma alla testa
• Tumore al cervello
• Ictus
• Malattia di Graves
• Sindrome di Guillain-Barré
• Paralisi dei nervi cranici

Nei bambini, il rischio di sviluppare strabismo è maggiore anche in presenza di basso peso alla nascita o di una familiarità per la condizione.

Possibili complicazioni

Il problema più grave causato dallo strabismo è un'altra condizione oculare chiamata ambliopia. 

Quando gli occhi non lavorano in modo coordinato, inviano al cervello due immagini diverse anziché una sola, provocando visione doppia. Per cercare di mantenere una buona visione, il cervello dei bambini può imparare a ignorare una delle immagini. 

Poiché il loro sistema visivo è ancora in fase di sviluppo, questo meccanismo impedisce il corretto sviluppo della vista in quell'occhio. Quando la funzione visiva di quell'occhio non matura adeguatamente, si parla di ambliopia (definita anche occhio pigro).

Come viene diagnosticato lo strabismo?

Gli esami oculistici di routine in età pediatrica rappresentano il modo più efficace per individuare lo strabismo. In generale, prima si interviene, maggiori sono le probabilità di ottenere un esito favorevole. In assenza di trattamento, lo strabismo può causare visione doppia, sintomi che interferiscono con l’apprendimento e ambliopia. Se non corretta entro i 5-8 anni di età, l'ambliopia può determinare una riduzione permanente della vista. 

Per la diagnosi dello strabismo, l'oculista può ricorrere a diversi esami, tra cui: 

• Test del riflesso corneale alla luce: valuta l'allineamento degli occhi in base alla posizione dei riflessi della luce proiettata sugli occhi.
• Test dell'acutezza visiva: può prevedere l’utilizzo della tavola di Snellen o di una tavola specifica per i bambini.
• Test di copertura/scopertura: comprende una serie di test che prevedono la copertura degli occhi uno alla volta per determinare quando e di quanto un occhio potrebbe deviare.
• Test di percezione della profondità: utilizza un apposito strumento o schede con immagini speciali che aiutano a valutare la visione tridimensionale.
• Oftalmoscopia: prevede la dilatazione delle pupille e l’uso di un microscopio speciale con luce intensa per osservare l'interno dell'occhio. Consente di verificare la presenza di ambliopia ed escludere altre cause di perdita della vista, oltre a individuare le cause dello strabismo.
• Imaging cerebrale e oculare: nei casi di strabismo a insorgenza tardiva, può essere necessario verificare la presenza di disturbi neurologici o dei muscoli oculari che potrebbero causarlo. Questo include la valutazione dell'oftalmopatia tiroidea, che prevede l'imaging dei muscoli extraoculari (di solito tramite ecografia).

È possibile prevenire lo strabismo?

Lo strabismo in sé non è prevenibile. Tuttavia, l'ambliopia, la perdita della vista e altri problemi visivi possono essere evitati grazie a un trattamento tempestivo.

Trattamento dello strabismo

Gli oftalmologi pediatrici cercano generalmente di adottare, quando possibile, un approccio non chirurgico come primo intervento. In alcuni casi specifici, tuttavia, la chirurgia rappresenta il trattamento di prima scelta.

Trattamento non chirurgico dello strabismo

In determinate situazioni è possibile migliorare l'allineamento degli occhi senza ricorrere all'intervento chirurgico. Le opzioni non chirurgiche possono includere occhiali, bendaggio oculare, terapia visiva e, in alcuni casi, iniezioni di Botox. Anche la correzione refrattiva da sola o l'utilizzo di lenti correttive con prisma possono essere considerate come alternative non chirurgiche. 

Questi approcci risultano però efficaci nei casi più lievi. I medici possono consigliarli per lo strabismo intermittente e di piccola entità o quando è associato a una scarsa visione. 

Nei neonati e nei bambini molto piccoli, i medici possono utilizzare colliri specifici come trattamento temporaneo.

Chirurgia dello strabismo

Spesso, la chirurgia dello strabismo rappresenta l'unico trattamento efficace. Esistono molti tipi diversi di intervento, ma nella maggior parte dei casi la procedura coinvolge i muscoli oculari. In base alla forma di strabismo presente, il chirurgo può rafforzare, indebolire o regolare specifici muscoli.

In alcune situazioni può essere necessario più di un intervento sullo stesso occhio. Dopo l'operazione, inoltre, il chirurgo può raccomandare l'uso di occhiali, bendaggio, terapia visiva o iniezioni di Botox. 

La chirurgia può risultare efficace anche negli adulti con strabismo di lunga durata. Tuttavia, dopo l'intervento può persistere un grado significativo di ambliopia. Per questo motivo è così importante trattare precocemente lo strabismo.

Prognosi dello strabismo

In genere, diagnosi precoce e trattamento tempestivo permettono di ottenere risultati eccellenti. Quanto prima un bambino viene trattato per lo strabismo, tanto maggiori sono le probabilità di sviluppare una visione normale. 

Spesso è necessario intervenire tra i 6 mesi e i 3 anni di età per evitare il rischio di problemi alla vista permanenti. Questo è solo uno dei motivi per cui è importante sottoporre i bambini a controlli oculistici pediatrici regolari.

Quando consultare un oculista

Quando si parla con l'oculista o con il chirurgo dello strabismo delle opzioni di trattamento, può essere utile porre alcune domande importanti, ad esempio:

• Se viene consigliato un intervento chirurgico, chiedere se sarà sufficiente un'unica operazione o se potrebbero essere necessarie procedure aggiuntive.
• Informarsi sui tassi di successo del trattamento per la specifica forma di strabismo per cui viene raccomandato.
• Chiedere come viene stabilito il "successo" del trattamento: coincide con una riduzione dello strabismo tale da rendere lo sguardo più naturale? Oppure con il raggiungimento di una normale acuità visiva, una buona coordinazione oculare e una corretta percezione della profondità?
• Chiedere informazioni sul tasso di successo, sulla durata e sui costi della terapia visiva.
• Chiedere quale parte dei costi dei trattamenti per lo strabismo è coperta dall'assicurazione sanitaria o dall'assicurazione oculistica.

È importante ricordare che i bambini non "superano" lo strabismo da soli: intervenire il prima possibile aiuta a prevenire problemi permanenti alla vista.

Anche Judith Lee e Gretchyn Bailey hanno contribuito a questo articolo.