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Tratamiento de la retinopatía diabética y del edema macular

 Efecto de la retinopatía diabética con puntos ciegos y flotadores que resulta en mala visión.

La retinopatía diabética es una lesión en la retina, sensible a la luz, en la parte posterior del ojo, causada por la diabetes tipo 1 y tipo 2.

La hiperglucemia crónica debida a la diabetes daña los pequeños vasos sanguíneos de la retina, haciendo que viertan líquido o sangre a los tejidos de la retina. Las lesiones en los vasos sanguíneos de la retina también provocan hemorragias en la cámara posterior del ojo que contiene el gel vítreo, normalmente transparente.

Finalmente, estos cambios generan un daño irreparable en la retina y provocan problemas de visión que no se pueden corregir con gafas o lentes de contacto.

La retinopatía diabética se asocia a la proliferación de una proteína denominada factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en la retina.

Si tiene una hemorragia vítrea diabética, es posible que necesite una vitrectomía para eliminar la sustancia transparente, similar a un gel, en el interior de su ojo.

El VEGF estimula la producción de nuevos vasos sanguíneos en la retina, para aportar más oxígeno al tejido, porque la circulación de sangre en la retina es insuficiente debido a la diabetes.

Lamentablemente, estos pequeños nuevos vasos sanguíneos que se forman en la retina en respuesta al VEGF son frágiles y van en aumento, lo que propicia una mayor fuga de líquido, hemorragia y cicatrización en la retina, así como a una pérdida progresiva de la visión.

La fuga de líquido de los vasos sanguíneos en la retinopatía diabética puede hacer que el líquido se acumule en la mácula, que es la parte más sensible de la retina y responsable de la visión central y de la visión del color.

Esta afección — denominada edema macular diabético — es la causa principal de la pérdida de visión que se asocia a la retinopatía diabética.

Láser para el tratamiento de la retinopatía diabética

El tratamiento con láser de la retinopatía diabética normalmente se dirige al tejido ocular dañado. Algunos tipos de láser tratan los vasos sanguíneos que presentan fugas directamente mediante "soldadura por puntos" y cerrando la zona de la fuga (fotocoagulación). Otros tipos de láser eliminan los vasos sanguíneos anormales que se forman por neovascularización.

Los láseres también se pueden usar para destruir tejido no esencial en la periferia de la retina, lo que puede ayudar a reducir la producción de VEGF y mejorar la circulación sanguínea hacia la zona central de la retina.

Después del tratamiento láser de la retina periférica, parte de la circulación sanguínea bordea esta zona y, en su lugar, proporciona un abastecimiento adicional a la parte central de la retina. El consiguiente aumento de nutrientes y oxígeno ayuda a mantener la salud de las células de la mácula, que son fundamentales para una visión detallada y para la percepción del color. Sin embargo, parte de la visión periférica se puede perder por este tratamiento. Los dos tipos de tratamiento láser que se usan normalmente para tratar la retinopatía diabética significativa son:

Fotocoagulación con láser focal o en rejilla

Este tipo de energía láser se dirige directamente a la zona afectada o se aplica con un patrón contenido, en forma de rejilla, para destruir el tejido ocular lesionado y eliminar cicatrices que contribuyen a la formación de puntos ciegos y a la pérdida de visión. Este método de tratamiento láser normalmente se dirige a vasos sanguíneos específicos e individuales.

Fotocoagulación panretiniana con láser (FPL)

Con este método se aplican alrededor de entre 1200 y 2400 puntos pequeños de energía láser en la periferia de la retina, dejando la zona central intacta.

El tratamiento del EMD clínicamente significativo implica también el uso de angiografía con fluoresceína para proporcionar imágenes del interior del ojo. Estas imágenes orientan con precisión la aplicación de energía láser, que ayuda a "secar" el edema localizado en la mácula. Una angiografía con fluoresceína también permite identificar la ubicación de la fuga en el vaso sanguíneo causada por la retinopatía diabética proliferativa.

Aunque el tratamiento láser de la retinopatía diabética normalmente no mejora la visión, el tratamiento está diseñado para prevenir una mayor pérdida de visión. Incluso personas con una visión 20/20 (6/6) que cumplen las directrices de tratamiento se deberán considerar candidatas al tratamiento láser para prevenir la pérdida de visión relacionada con la diabetes.

Qué esperar antes, durante y después del tratamiento láser

El tratamiento láser normalmente ocurre en una clínica o un hospital oftalmológico y no es necesario permanecer ingresado en el hospital durante la noche.

Asegúrese de que alguien pueda llevarlo a la clínica el día del procedimiento y al siguiente. Posteriormente, tendrá que llevar gafas de sol, porque sus ojos estarán temporalmente dilatados y sensibles a la luz.

Antes del procedimiento, recibirá un anestésico tópico o posiblemente una inyección junto al ojo para insensibilizarlo y evitar que se mueva durante el tratamiento láser.

El oftalmólogo realizará estos tipos de ajuste al rayo láser antes de dirigirlo al ojo:

  • Cantidad de energía utilizada

  • El tamaño del "punto" o extremo del rayo que se dirige al ojo

  • Patrón que se aplica mediante el rayo láser a la zona seleccionada

Normalmente un tratamiento láser dura al menos varios minutos, pero puede ser necesario más tiempo dependiendo del alcance de la afección del ojo.

Durante el tratamiento láser puede sentir algunas molestias, pero no debe sentir dolor. Justo después del tratamiento, podrá retomar sus actividades normales. Puede tener algunas molestias y visión borrosa durante un día o dos después de cada tratamiento láser.

El número de tratamientos que necesita dependerá de la afección de su ojo y del alcance de la lesión. Las personas con edema macular diabético clínicamente significativo pueden necesitar entre tres y cuatro sesiones de láser, a intervalos de entre dos y cuatro meses para detener la inflamación macular.

Si tiene retinopatía diabética proliferativa (RDP) — lo que quiere decir que la fuga de líquido ha comenzado en la retina — el tratamiento láser deberá tardar entre 30 y 45 minutos por sesión, y puede necesitar entre tres y cuatro sesiones.

Si tiene RDP, las probabilidades de conservar lo que le queda de visión mejoran, si recibe fotocoagulación láser panretiniana lo antes posible después del diagnóstico.

Tratamiento sin láser del edema macular diabético

A veces se recomienda la inyección de corticosteroides u otros medicamentos en el ojo — directamente o en forma de un implante inyectable — frente a los procedimientos láser para el tratamiento del edema macular diabético.

En algunos casos, se puede recomendar una combinación de inyecciones de fármacos y tratamiento láser.

Al empeorar la retinopatía diabética, además del VEGF, las células liberan otras pequeñas proteínas de "señalización" (citocinas), que causan una inflamación adicional de la retina que puede provocar o empeorar el EMD.

Se ha demostrado que los corticosteroides tienen un efecto beneficioso al reducir la cantidad de VEGF y otras citocinas inflamatorias producidas por las células ("reducción"), lo que puede propiciar el descenso del edema macular relacionado con la diabetes.

Los riesgos asociados al tratamiento con esteroides intraoculares para el EMD incluyen las cataratas y el glaucoma inducido por esteroides. La pérdida de visión por cataratas normalmente se puede recuperar mediante la cirugía de cataratas. Para reducir el riesgo de glaucoma, el oftalmólogo le puede recomendar el uso preventivo de colirios para el glaucoma o incluso cirugía para el glaucoma.

Vitrectomía y otros tratamientos quirúrgicos para la retinopatía diabética

En algunas personas con retinopatía diabética proliferativa, la hemorragia en el vítreo (hemorragia vítrea) hace imposible el tratamiento con fotocoagulación láser porque la sangre tapa la perspectiva que el cirujano tiene de la retina.

Si la hemorragia vítrea no se aclara en un plazo de semanas o meses, se puede realizar un procedimiento quirúrgico denominado vitrectomía para extraer el vítreo sangriento y sustituirlo con un material transparente parecido a un gel. Después de la vitrectomía se puede aplicar fotocoagulación láser. El procedimiento láser se realiza en el momento de la vitrectomía o poco después.

La hemorragia retiniana y la hemorragia vítrea también pueden hacer que se formen bandas de tejido cicatricial. Estas bandas de tejido cicatricial pueden provocar una tracción de la retina que puede dar lugar a un desprendimiento de retina. Si se le ha diagnosticado retinopatía diabética y experimenta flashes de luz y una pérdida repentina de visión periférica (ambos son síntomas de desprendimiento de retina), acuda al oftalmólogo inmediatamente.

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