اعتلال الشبكية السكري وخيارات علاج الوذمة البقعية
اعتلال الشبكية السكري عبارة عن حالة مرضية تصيب شبكية العين الحساسة للضوء في الجزء الخلفي من العين ناتجة عن داء السكري من النوع الأول أو الثاني.
إن ارتفاع مستويات السكر في الدم باستمرار نتيجة الإصابة بالسكري تؤدي إلى تلف الأوعية الدموية الصغيرة الموجودة في الشبكية، مما يجعلها تسرب السوائل أو الدم إلى أنسجة الشبكية. كما تتسبب أيضًا الأضرار التي تلحق بالأوعية الدموية الشبكية في حدوث نزيف في الغرفة الخلفية للعين التي تحتوي على هلام شفاف زجاجي.
وفي النهاية، تؤدي هذه التغييرات إلى تلف لا يمكن معالجته في الشبكية ويؤدي إلى الإصابة بمشكلات في الرؤية لا يمكن تصحيحها باستخدام نظارات طبية أو العدسات اللاصقة.
يرتبط اعتلال الشبكية السكري بانتشار البروتين المعروف باسم عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) في الشبكية.
يحفز VEGF إنتاج أوعية دموية جديدة في الشبكية لجلب المزيد من الأكسجين إلى النسيج، نظرًا لأن الدورة الدموية الشبكية غير كافية بسبب السكري.
ولسوء الحظ، تلك الأوعية الدموية الصغيرة التي تتكون في الشبكية استجابةً لبروتين VEGF تكون ضعيفة ويزداد عددها، مما يؤدي إلى تسريب المزيد من السوائل، والنزيف، والتندب في الشبكية وضعف الإبصار التقدمي.
إن تسريب الأوعية الدموية الناتج عن اعتلال الشبكية السكري قد يؤدي إلى تراكم السوائل في البقعة وهي أكثر الأجزاء حساسية في الشبكية المسؤولة عن الرؤية المركزية ورؤية الألوان.
وهذه الحالة - تعرف بالوذمة البقعية لمرضى السكري (DME) - تكون هي السبب الرئيسي في فقدان الرؤية المرتبط باعتلال الشبكية السكري.
علاجات الليزر لاعتلال الشبكية السكري
إن العلاج بالليزر لأمراض العين المرتبطة بالسكري تستهدف بصورة عامة نسيج العين المُصاب. بعض أنواع الليزر تعالج تسريب الأوعية الدموية مباشرة من خلال "اللحام الذاتي البؤري" وإغلاق منطقة التسريب (التخثير الضوئي). أما الأنواع الأخرى من الليزر، تزيل الأوعية الدموية الشاذة التي تتكون من التوعي الحديث.
كما يمكن استخدام الليزر أيضًا للقضاء على الأنسجة غير الأساسية في طرف الشبكية، والتي قد تساعد على الحد من إنتاج VEGF وتحسين التدفق الدموي إلى شبكية العين المركزية.
بعد تطبيق علاج الليزر على شبكية العين المحيطية، تمر بعض التدفقات الدموية من خلال هذه المنطقة، كما توفر تغذية إضافة إلى الجزء المركزي من الشبكية بدلاً من ذلك. الدفعة المترتبة على المواد الغذائية والأكسجين تساعد على الحفاظ على صحة الخلايا في البقعة التي تعد أساسية من أجل الرؤية التفصيلية والادراك الحسي للألوان. ومع ذلك، يمكن فقدان مقدار من الرؤية المحيطية نتيجة لهذا العلاج.
النوعان الرئيسيان من العلاج بالليزر المستخدمين بشكلٍ شائع لعلاج أمراض العين المرتبطة بالسكري هما:
التخثر الضوئي البؤري أو الشبكي بالليزر
هذا النوع من طاقة الليزر يستهدف المنطقة المصابة مباشرةً أو يتم تطبيقه بنمط محصور يشبه الشبكة للقضاء على أنسجة العين المتضررة وإزالة الندوب التي تساهم في تكوين النقاط العمياء وفقدان الرؤية. عادةً ما تستهدف هذه الطريقة من العلاج بالليزر أوعية دموية فردية محددة.
التخثر الضوئي بالليزر لشامل الشبكية (PRP)
باستخدام هذه الطريقة، يتم توجيه ما يتراوح من 1200 إلى 2400 نقطة صغيرة من طاقة الليزر على حواف الشبكية، مع عدم المساس بالمنطقة المركزية.
يتضمن علاج الوذمة البقعية لمرضى السكري الظاهرة سريريًا استخدام تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين لتوفير صور للعين من الداخل. وهذه الصور توجه استخدام طاقة الليزر بدقة، مما يساعد على "تجفيف" التورم الموضعي في البقعة. كما أن تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين يمكن أيضًا أن يحدد موقع تسريب الأوعية الدموية الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري.
بالرغم من أن علاج اعتلال الشبكية السكري بالليزر لا يحسن الرؤية غالبًا، فإن العلاج مُصمم للوقاية من فقدان الرؤية بعد ذلك. حتى الأشخاص التي أصحاب إبصار 20/20 الذين يلبون إرشادات العلاج، يجب التفكير في إخضاعهم للعلاج بالليزر للوقاية من فقدان الرؤية المرتبط بالسكري.
ما المتوقع قبل العلاج بالليزر وخلاله وبعده
غالبًا ما يتم العلاج بالليزر في العيادة أو مكتب الطبيب ولا حاجة للمبيت في المستشفى.
تأكد من اصطحابك لشخص يرافقك من المكتب أو العيادة وإليها في اليوم الذي تخضع فيه للعملية. وسوف تحتاج أيضًا إلى ارتداء النظارات الشمسية بعد ذلك نظرًا لأن عينيك ستكون موسعّة مؤقتًا وحساسة للضوء.
قبل إجراء العملية، سوف يتم استخدام مخدر موضعي أو ربما حقنة بجوار العين من أجل تخديرها ومنع تحركها أثناء العلاج بالليزر.
سوف يقوم طبيب العيون بعمل هذه الأنواع من التعديلات لشعاع الليزر قبل توجيهه إلى العين:
مقدار الطاقة المستخدمة
حجم "النقطة" أو نهاية الشعاع الموجّه إلى العين
النمط المطبق بواسطة شعاع الليزر على المنطقة المستهدفة
عادةً ما يستمر العلاج بالليزر لعدة دقائق على الأقل، ولكن قد يتطلب الأمر مزيدًا من الوقت وفقًا لمدى حالة العين.
خلال العلاج بالليزر، قد تعاني من الشعور بعدم الارتياح، ولكن يجب ألا تشعر بأي ألم. بعد العلاج مباشرةً، يجب أن تكون قادرًا على استئناف الأنشطة العادية. قد تشعر بعدم الارتياح و الرؤية المشوشة لمدة يوم أو اثنين بعد كل علاج من علاجات الليزر.
يعتمد عدد العلاجات التي تحتاجها على حالة العين وشدة الإصابة. قد يحتاج الأشخاص المصابين الوذمة البقعية السكرية الواضحة طبيًا إلى ثلاث إلى أربع جلسات ليزر مختلفة كل شهرين إلى أربعة أشهر لإيقاف التورم البقعي.
إذا كنت تعاني من اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR) - وهو ما يعني أن تسريب السوائل قد بدأ في الشبكية - يجب أن يستغرق علاج الليزر من 30 إلى 45 لكل جلسة، وقد تحتاج ما يصل إلى ثلاث أو أربع جلسات.
تتحسن فرصة الحفاظ على رؤيتك المتبقية عند إصابتك بـ PDR إذا خضعت للتخثر الضوئي بالليزر لشامل الشبكية في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص.
العلاج بدون الليزر للوذمة البقعية السكرية
يوصى أحيانًا بحقن الستيرويدات القشرية أو غيرها من الأدوية في العين -إما مباشرة أو في شكل الزرع عن طريق الحقن- بدلاً من عمليات الليزر لعلاج الوذمة البقعية السكرية.
أو في بعض الحالات، يتم حقن مجموعة من العقاقير وقد يوصى بالعلاج بالليزر.
عند تفاقم حالة اعتلال الشبكية السكري -بالإضافة إلى VEGF- تفرز الخلايا أنواع صغيرة من بروتينات "الإشارة" (السيتوكينات)، مما يتسبب في التهاب آخر في الشبكية الذي قد يتسبب في الإصابة بمرض DME أو تفاقم الحالة.
أثبتت الستيرويدات القشرية آثارها المفيدة من خلال تقليل كمية VEGF أو غيرها من السيتوكينات الالتهابية التي تفرزها الخلايا (عملية معروفة باسم "التنظيم الانحداري")، الذي قد يؤدي إلى الحد من الإصابة بالوذمة البقعية المرتبطة بالسكري.
بالرغم من أن الأدوية التالية تخفض مستويات العديد من البروتينات المرتبطة بالالتهاب، فإنها تُصنف عامةً على أنها أدوية "مضادة لـ VEGF".
تتضمن العقاقير المضادة لـ VEGF أو عمليات الزرع المُطلقة للعقاقير المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء (FDA) لحقنها في العين لعلاج DME في الولايات المتحدة ما يلي:
الوفين (Alimera Science)
أوزوردكس (Allergan)
لوسينيتس (Genentech)
إيالا (Regeneron Pharmaceuticals)
الوفين عبارة عن غرسة صغيرة توفر إطلاقًا بطيئًا ومستديمًا للستيرويدات القشرية (فلوسينولون أسيتونيد) لعلاج الوذمة البقعية السكرية. ويتم وصفه للمرضى الذي تلقوا علاجًا في السابق بالستيرويدات القشرية، ولم يكن لديهم ارتفاعًا ملحوظًا طبيًا في ضغط باطن العين (ضمن الآثار الجانبية المحتملة لاستخدام الستيرويدات القشرية).
وفقًا لشركة Alimera Sciences، الميزة البارزة لعقار الوفين عن بقية علاجات DME تتمثل في تأثيره طويل الأمد: تم تصميم عقار الوفين لتوفير إفراز مستدام لدواء الستيرويدات القشرية لمدة 36 شهرًا، مقارنةً بالعلاجات الأخرى التي قد تستمر لشهر أو اثنين فقط.
أوزوردكس عبارة عن زرع يُطلق جرعة مستدامة من الدِيكسامِيتازُون (من الستيرويدات القشرية) في الشبكية لعلاج الوذمة البقعية السكرية. كما يُستخدم أيضًا لعلاج التهاب القزحية الخشبي والوذمة البقعية التابع لانسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO) أو انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) - نوعان من السكتات الدماغية المؤثرة على العين.
لوسينيتس (رانيبيزوماب) عبارة عن دواء مضاد لـ VEGF تسوقه شركة Genentech. أثبتت التجارب السريرية أن ما يصل إلى 42.5 بالمئة من المرضى الذين تم إعطاؤهم حقنًا شهرية من لوسينيتس تحسنت لديهم أفضل حدة بصرية (BCVA) بمقدار 15 حرفًا على لوحة العيون العادية بعد مرور سنتين من الشروع في العلاج، مقارنةً بنسبة 15.2 بالمئة من المرضى في المجموعة الضابطة.
أثبتت دراسة أخرى أن حقن لوسينيتس وحقن لوسينيتس المقترنة بالتخثر الضوئي بالليزر كان الأمران كلاهما أكثر فعالية بصورة ملحوظة من العلاج بالليزر فقط لعلاج DME.
إيالا (أفليبرسپت) عبارة عن عقار مضاد لـ VEGF تسوقه شركة Regeneron Pharmaceuticals لعلاج DME. وهو معتمد أيضًا لعلاج الحالات المتقدمة من التنكّس البقعي المرتبط بالسن (AMD) والوذمة البقعية التابعة لانسداد الوريد الشبكي.
أما الدراسات التي تولت تقييم نتائج الحقن الشهرية لعقار إيالا مقارنةً بعلاجات التخثر الضوئي بالليزر لحالات DME، أثبتت أن علاجات إيالا أدت إلى نتائج أفضل من العلاجات بالليزر بشكل ملحوظ. واكتسب المرضى الذين خضعوا لعلاجات إيالا -في المتوسط- القدرة على قراءة خطين إضافيين تقريبًا على لوحة العين العادية، مقارنةً بعدم وجود تغيير تقريبًا في حدة الإبصار في المجموعة المرجعية.
ريتيسيرت (بوش + لومب) عبارة عن غرسة داخلية توفر إفراز طويل الأمد ومستدام للستيرويدات القشرية (فلوسينولون أسيتونيد) لعلاج DME. وفقًا لشركة بوش + لومب، ريتيسيرت مصمم لتوفير علاج الستيرويدات القشرية داخل العين لما يصل إلى سنتين ونصف. يتم زرع الجهاز في العين من خلال شق جراحي في الصلبة.
تتضمن المخاطر المرتبطة بالعلاج الستيرويدي داخل العين لعلاج DME حالات مستحثة بالسترويد من إعتام عدسة العين و الماء الزرقاء. يمكن استعادة الرؤية المفقودة نتيجة الساد عن طريق جراحة إعتام عدسة العين. للحد من خطر الإصابة بالزَرق، قد يوصيك طبيب العيون باستخدام قطرات عين واقية من الزّرق أو حتى الخضوع لجراحة الماء الزرقاء.
جراحة استئصال الزجاجية وغيرها من العلاجات الجراحية لأمراض العين المرتبطة بالسكري
لدى بعض الأشخاص المصابين باعتلال الشبكية السكري التكاثري، يتسبب النزيف في الجسم الزجاجي (النزيف الزجاجي) تجعل التخثر الضوئي بالليزر مستحيلاً نظرًا لأن الدم يحجب رؤية الجراح للشبكية.
إذا فشل التخلص من النزيف الزجاجي في غضون عدة أسابيع أو شهور، فقد يتم عمل جراحة تعرف باسم استئصال الزجاجية لإزالة الجزء الزجاجي الدموي واستبداله بمادة تشبه الهلام. بعد استئصال الزجاجية، يمكن إجراء التخثر الضوئي بالليزر. يتم إجراء عملية الليزر إما في وقت استئصال الزجاجية أو بعدها مباشرةً.
يمكن أن يتسبب النزيف الشبكي والنزيف الزجاجي أيضًا في تكوّن مجموعات من الأنسجة الندبية. ويمكن أن تتسبب مجموعات الأنسجة الندبية تلك في سحب الشبكية مما يؤدي إلى انفصال الشبكية. إذا تم تشخيصك بالإصابة بمرض اعتلال الشبكية السكري وكنت تعاني من رؤية ومضات ضوئية وفقدان مفاجئ في الرؤية المحيطية (كلاهما من أعراض انفصال الشبكية)، فقم بزيارة طبيب العيون الذي تتعامل معه فورًا.
تم نشر الصفحة بتنسيق الثلاثاء، 17 شعبان 1442 بعد الهجرة
