Glaucoma: Tipos, causas, síntomas y tratamiento

¿Qué causa el glaucoma?

El glaucoma es un gran grupo de enfermedades oculares progresivas caracterizadas por daño al nervio óptico. No existe una causa única y definitiva para el glaucoma, sino que muchos factores pueden contribuir al daño del nervio óptico. La presión elevada dentro del ojo es un factor de riesgo muy conocido, pero no es la causa.

Esto se debe a que el glaucoma también puede desarrollarse con una presión ocular normal.

El nervio óptico es un conjunto de millones de fibras nerviosas que se encuentran en la parte posterior del ojo. Este transporta al cerebro toda la información visual recopilada por otras células del ojo, donde esa información se interpreta como imágenes.

Aunque el glaucoma es el tipo más común de daño progresivo del nervio óptico, no es la única enfermedad que puede dañar el nervio óptico.

El glaucoma es un daño al nervio óptico causado específicamente por la presión dentro del ojo que ejerce demasiada presión hacia afuera en las paredes del ojo y el disco óptico. El disco óptico es el área donde las fibras del nervio óptico salen de la parte posterior del ojo para conectarse con el cerebro.

Demasiada presión sobre las células de esta zona puede dañarlas o incluso matarlas. Estas células nunca pueden sanar ni volver a crecer, por lo que la pérdida de la visión es permanente.

Esta es la razón por la cual la presión intraocular (PIO) alta es un factor de riesgo importante. Muchas formas de glaucoma se desarrollan porque algo hace que la presión intraocular aumente demasiado durante tiempo prolongado.

Los expertos teorizan que otros aspectos de la estructura del ojo, como el tamaño y el grosor de la pared, pueden explicar cómo el nervio óptico maneja el estrés en esos casos.

El daño al nervio óptico causado por la presión ocular se llama daño glaucomatoso. Es visible durante un examen de la vista, con el agrandamiento de la copa del nervio óptico.

Los profesionales de la visión tienen una amplia formación para poder reconocer los diferentes tipos de daño del nervio óptico. Cuando detectan daño glaucomatoso durante un examen de la vista, lo diagnostican como glaucoma.

APRENDE MÁS sobre las causas del glaucoma

¿Qué es la presión intraocular (PIO)?

La PIO es la cantidad de tensión externa ejercida por los fluidos dentro del ojo en sus paredes internas. Este estrés, o presión, es muy importante para mantener la forma y el correcto funcionamiento del ojo.

Nuestros ojos están llenos de dos tipos de líquido: humor vítreo y humor acuoso. Ambos fluidos proporcionan nutrientes al ojo, entre otras funciones importantes.

El humor vítreo llena la cavidad vítrea, que es el espacio del ojo entre la parte posterior del cristalino y la retina. Es responsable de la mayor parte del volumen y la forma del ojo y también ayuda a sostener la retina.

El humor acuoso llena la cámara anterior, que es el espacio entre la córnea y la parte frontal del iris. A diferencia del humor vítreo, el ojo produce constantemente nuevo humor acuoso. Este líquido fluye dentro y fuera de la parte frontal del ojo, refrescándose continuamente.

Como siempre fluye, el humor acuoso desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la presión ideal del ojo. Si algo ralentiza su capacidad de drenaje, la presión ocular puede aumentar. Cuando los oftalmólogos miden la PIO, están midiendo la presión del humor acuoso.

Síntomas y signos de glaucoma.

La mayoría de las formas de glaucoma rara vez presentan síntomas tempranos. Esto incluye el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la forma más común.

El daño al nervio óptico suele ocurrir muy lentamente, a lo largo de años. Además, una gran parte de las fibras nerviosas (alrededor del 30%) pueden ya estar dañadas antes de que se note la pérdida de visión. Por eso al glaucoma se le conoce como el “ladrón silencioso”.

Cuando la pérdida de visión se vuelve notoria, normalmente es la visión periférica la que se ve afectada primero. La única forma de detectar GPAA y la mayoría de los otros tipos de glaucoma antes de que esto ocurra es con un exámen ocular completo cada año.

Sin embargo, existen formas de glaucoma que comúnmente presentan síntomas o signos “tempranos”.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado aparece muy rápidamente y puede causar dolor ocular intenso y repentino y dolores de cabeza.

También puede causar:

• Náuseas

• Vómitos

• Visión borrosa

• Halo de color arcoíris alrededor de las luces.

Si cree que tiene glaucoma agudo de ángulo cerrado, obtenga tratamiento de emergencia de inmediato. Esta forma de la afección puede causar ceguera en cuestión de días.

El glaucoma congénito a menudo puede detectarse mediante signos visibles. Esta forma está presente al nacer o aparece a los pocos meses de nacido.

Los recién nacidos y los bebés con glaucoma congénito suelen tener ojos notablemente más grandes de lo normal y parecen estar nublados. Otros posibles signos incluyen:

• Sensibilidad a la luz

• Ojos llorosos

Es posible que todos los tipos de glaucoma causen visión borrosa, dolores de cabeza y halos cuando la presión ocular sea demasiado alta. Sin embargo, esto es raro.

Es importante señalar que, aunque pueden notarse de repente, los síntomas y signos no son realmente “tempranos”. Indican que el daño al nervio óptico ya está en marcha y que se necesita tratamiento de inmediato.

Tipos de glaucoma

Existen cuatro tipos principales de glaucoma y también varios subtipos. La mayoría de ellos se desarrollan porque algo ralentiza o bloquea el drenaje adecuado del humor acuoso de la cámara anterior. Los cuatro tipos principales se clasifican en términos generales según la ubicación y la causa del problema de drenaje:

• Ángulo abierto: el ángulo de drenaje parece normal y abierto. Los problemas de salida del flujo están presentes a nivel microscópico más adelante en la vía de drenaje.

• Ángulo estrecho (también llamado ángulo de cierre): el ángulo de drenaje en sí es estrecho o cerrado, lo que provoca problemas en la salida del flujo.

• Tensión normal: no se conoce ningún problema con la salida del flujo y la PIO está dentro del rango normal.

• Secundario: este tipo puede ser de ángulo abierto o de ángulo estrecho, pero el problema de drenaje se desarrolla como resultado de una afección o lesión que estuvo presente primero.

Entonces, para comprender los diferentes tipos de glaucoma, es útil aprender un poco más sobre cómo fluye el humor acuoso a través del segmento anterior.

El segmento anterior está formado por la córnea, el iris, la pupila, el cristalino y el cuerpo ciliar. El espacio dentro del segmento anterior entre la córnea y el cristalino se llama cámara anterior.

El cuerpo ciliar es un anillo de tejido y músculo que está conectado a la parte posterior del iris y a los bordes exteriores del cristalino del ojo. Su trabajo es ajustar la forma del cristalino para enfocar y también produce todo el humor acuoso del ojo.

Este líquido se libera del cuerpo ciliar y sigue un camino entre el cristalino y el iris y luego sale a la cámara anterior a través de la pupila. Después, sale de la cámara anterior a través de un área llamada ángulo de drenaje. Esta área está ubicada en la unión entre el iris y la córnea.

El ángulo de drenaje canaliza el líquido hacia otra estructura llamada red trabecular (TM). La MT es un tejido complejo que filtra el líquido que sale del ojo. Desde allí, el líquido pasa a través del canal de Schlemm, otra parte de la vía de drenaje, antes de ser reabsorbido por el cuerpo.

También existe una segunda vía de drenaje llamada vía de salida uveoescleral. Esta vía pasa por alto la MT y el líquido drena directamente a través de la pared del ojo en la base del iris y el cuerpo ciliar.

Cuando hay algo a través de estos caminos que interfiere con el líquido que sale del ojo, se provoca un aumento de la presión intraocular. Esto a menudo conduce al glaucoma.

Si el ángulo de drenaje es abierto y normal, esto se denomina glaucoma de ángulo abierto. Si está bloqueado o restringido, se llama glaucoma de ángulo estrecho. Ambos tipos pueden ser primarios o secundarios.

Glaucomas primarios

Los glaucomas se consideran primarios cuando no se puede encontrar ninguna condición o lesión subyacente como causa.

Por ejemplo, si la PIO alta ha causado daño por estrés al nervio óptico, pero no hay una causa identificable para la PIO alta, se trata de un glaucoma primario. Si la PIO es alta debido a un deterioro del ángulo de drenaje, pero no se puede identificar la causa de ese deterioro, también se trata de un glaucoma primario.

Y, si hay daño por estrés en el nervio óptico en un ojo que tiene PIO “normal”, eso también es un glaucoma primario.

Las formas de ángulo abierto y de ángulo estrecho pueden ser primarias o secundarias. Sin embargo, los dos tipos más comunes de glaucoma son ambos primarios.

Glaucoma primario de ángulo abierto (crónico)

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más común de la enfermedad. En los EE. UU., entre el 70 % y el 95 % de todos los casos de glaucoma son GPAA.

En el GPAA, el ángulo de drenaje que conduce a la MT parece estar bien, pero el líquido acuoso sale del ojo con demasiada lentitud. GPAA es una enfermedad crónica que progresa muy lentamente. Es indoloro y rara vez presenta síntomas antes de sus etapas avanzadas.

Glaucoma primario de ángulo cerrado (crónico y agudo)

El glaucoma primario crónico de ángulo cerrado (PACG) es la segunda forma más común de la enfermedad, pero es mucho menos común que el GPAA. Sólo alrededor del 10% de los casos de glaucoma en Estados Unidos son de ángulo cerrado. Aun así, representa aproximadamente la mitad de todas las cegueras por glaucoma.

También llamado glaucoma de ángulo estrecho, el PACG generalmente ocurre porque la presión detrás del iris ha provocado que se incline hacia adelante.

Esta curvatura restringe el flujo acuoso tanto en la pupila (llamado bloqueo pupilar) como en el ángulo de drenaje. A medida que se acumula más líquido detrás del iris, la curvatura se vuelve más severa.

PACG también puede estar relacionado con la ubicación natural y/o el tamaño del iris o del cuerpo ciliar. En algunos ojos, el iris es más grueso o se encuentra un poco más adelantado en el ángulo. En otros, el cuerpo ciliar es demasiado grande para el ojo o está demasiado cerca de la parte posterior del iris.

Estos rasgos anatómicos, conocidos como iris plano, provocan apiñamiento del espacio y ángulos naturalmente estrechos.

El PACG puede ser crónico (el ángulo se estrecha lenta o intermitentemente) o agudo (el ángulo se estrecha o se cierra repentinamente). El cierre angular agudo es muy raro. Sólo alrededor del 30% de las personas con PACG experimentan alguna vez un ataque agudo. El cierre de ángulo agudo también puede deberse a una lesión u otras causas secundarias.

El cierre de ángulo agudo es una emergencia médica. Puede provocar ceguera en sólo uno o dos días y, por lo tanto, requiere tratamiento médico inmediato.

Glaucoma de tensión normal o de baja tensión

En el glaucoma de tensión normal (NTG), también llamado glaucoma de baja tensión (LTG), se produce daño al nervio óptico y pérdida de la visión aunque la PIO esté dentro del rango promedio. El NTG suele etiquetarse como un subtipo de glaucoma de ángulo abierto y es bastante común.

Los expertos tienen varias teorías sobre cómo se desarrolla el NTG sin una PIO elevada. Por ejemplo, puede estar relacionado con un suministro deficiente de sangre al nervio óptico, o el propio nervio óptico puede ser muy sensible a la presión normal. También es posible que el diámetro del ojo, el grosor de la pared y el grosor de la córnea influyan en cómo la presión afecta al nervio óptico.

Glaucoma congénito primario

Los glaucomas infantiles son raros en los EE. UU. y ocurren solo en alrededor del 0,0023% de los niños. Hay dos formas principales: glaucoma congénito primario (PCG) y glaucoma juvenil de ángulo abierto (JOAG). El PCG representa del 50% al 70% de todos los glaucomas infantiles. También hay varias formas secundarias.

La PCG puede estar presente desde el nacimiento, pero suele aparecer entre los 3 y los 9 meses. A diferencia de la mayoría de los otros tipos de glaucoma, el PCG es agresivo y puede causar daños graves en todo el ojo.

Los bebés con PCG tienen anomalías del desarrollo en los sistemas de drenaje de sus ojos. Las anomalías provocan una acumulación de líquido y una PIO más alta. Pero, debido a que los ojos de los bebés todavía son tan suaves y maleables, el exceso de líquido también hace que los ojos se estiren y crezcan demasiado.

Los globos oculares agrandados, llamados buftalmos, son un signo común de PCG. Este estiramiento es lo que puede causar tipos de daño ocular que no se observan en el glaucoma en adultos.

APRENDE MÁS sobre los glaucomas infantiles

Glaucomas secundarios

Los glaucomas se consideran secundarios cuando se desarrollan por causas conocidas.

Por ejemplo, las lesiones oculares o los efectos secundarios de ciertos medicamentos pueden provocar una PIO alta y glaucoma. Las afecciones médicas subyacentes, incluidas algunas afecciones oculares, también pueden contribuir al daño glaucomatoso del nervio óptico. Varios tipos de síndromes también están asociados con la afección.

Hay muchos más tipos de glaucoma secundarios que primarios, pero se estima que solo representan el 10% de los glaucomas diagnosticados en todo el mundo.

Glaucoma Neovascular

El glaucoma neovascular (NVG) se desarrolla debido al crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el iris.

Estos nuevos vasos sanguíneos pueden ser tantos como para bloquear el ángulo de drenaje del ojo. También son más débiles que los típicos vasos sanguíneos sanos. Esto significa que tienden a romperse y gotear, obstruyendo el sistema de drenaje con sangre.

La causa más común de neovascularización del iris es la falta de flujo sanguíneo a la retina. En la mayoría de los casos, este flujo sanguíneo deficiente se debe a la retinopatía diabética o a la oclusión de la vena central de la retina (OVCR).

Glaucoma pigmentario y síndrome de dispersión pigmentaria (PDS)

En algunos ojos, el tamaño y/o la ubicación del iris pueden hacer que roce hacia atrás contra el cristalino. Cuando esto sucede, la fricción puede desplazar pequeños gránulos del pigmento del iris. Estos gránulos luego llegan hasta la parte frontal del ojo. Esto se llama síndrome de dispersión de pigmentos (PDS).

Estos gránulos pigmentarios pueden eventualmente obstruir o bloquear el ángulo de drenaje y provocar un aumento de la PIO. Si la obstrucción provoca daño al nervio óptico, se trata de glaucoma pigmentario (PG).

El PG solo representa aproximadamente el 1,5 % de todos los glaucomas, pero tanto el PDS como el PG tienden a ser más comunes entre los hombres blancos que tienen miopía (miopía).

Glaucoma exfoliativo

Esta forma es similar a PG en muchos aspectos. El glaucoma exfoliativo (EG), a menudo denominado glaucoma pseudoexfoliativo (PXG), se desarrolla debido al síndrome exfoliativo. Este es un síndrome sistémico que hace que el cuerpo tenga un tipo de “caspa interna”.

Pequeñas escamas de desechos celulares se acumulan en los tejidos y órganos de todo el cuerpo, incluidos los ojos. Si se acumula una cantidad suficiente de este material alrededor del ángulo de drenaje, la PIO puede aumentar y provocar daño al nervio óptico. Esto se llama glaucoma exfoliativo o glaucoma pseudoexfoliativo.

PXG es el tipo más común de glaucoma secundario.

Glaucoma uveítico

Esta forma se desarrolla secundariamente a la uveítis, que es una inflamación de la úvea. La úvea es la capa media de la pared del ojo y, en la parte frontal del ojo, también se aleja de la pared para formar el cuerpo ciliar y el iris.

Existen algunos tipos diferentes de uveítis y varias cosas diferentes que pueden causarla.

La inflamación puede afectar todo el segmento anterior e impactar el flujo acuoso de múltiples maneras a la vez.

Dependiendo de las estructuras afectadas, el glaucoma uveítico puede ser de ángulo abierto o cerrado y puede ser crónico o agudo. Se considera una de las formas más difíciles de tratar. Si alguien tiene síntomas de uveítis, debe consultar a un profesional del cuidado visual de inmediato.

Glaucoma traumático

Cuando el ojo sufre cualquier tipo de lesión o traumatismo, la inflamación y/o daño a sus tejidos y estructuras internas a menudo conducirá a una PIO elevada. Se estima que entre el 3% y el 10% de las personas que sufren un traumatismo ocular acaban desarrollando glaucoma traumático. 

Las lesiones se asocian con mayor frecuencia a deportes, agresiones, caídas y accidentes en el lugar de trabajo. Sin embargo, en casos raros, también puede desarrollarse después de una cirugía intraocular, como la cirugía de cataratas. Esto se debe a una reacción autoinmune que experimentan algunos pacientes después de la cirugía.

El glaucoma traumático puede ser de “inicio temprano” o de “inicio tardío”. En muchos casos, pueden pasar meses e incluso años antes de que el daño dentro del ojo provoque glaucoma.

El glaucoma de recesión de ángulo es una forma de aparición tardía causada por una lesión. Un golpe en el ojo puede desplazar el líquido acuoso con fuerza suficiente para empujar el ángulo de drenaje hacia atrás. La fuerza también puede desgarrar los tejidos de la red trabecular y el cuerpo ciliar.

Con el tiempo, se forman cicatrices que ralentizan el flujo y aumentan la PIO.

Glaucoma por topiramato

El topiramato es un medicamento que trata las migrañas, las convulsiones y el dolor neuropático. En algunas personas, puede causar ACG secundario. Afortunadamente, esto es poco común y ocurre sólo en tres de cada 100.000 personas que toman el medicamento.

El glaucoma por topiramato tiende a afectar ambos ojos, a diferencia del PACG, que generalmente solo ocurre en un ojo. La presión ocular generalmente aumenta en ambos ojos durante las primeras semanas después de tomar topiramato.

Glaucoma inducido por esteroides

Los médicos recetan corticosteroides para tratar el dolor, la inflamación y la hinchazón. Se pueden tomar en muchas formas, como pastillas, inyecciones, aerosoles nasales y gotas o ungüentos para los ojos.

Todas las formas de esteroides aumentan el riesgo de un aumento de la PIO. Pero algunos tipos de esteroides y determinadas vías de aplicación tienen un riesgo mayor que otros. Cuando la PIO aumenta después de tomar medicamentos esteroides, esto se denomina "respuesta a los esteroides.”

Las personas con mayor riesgo de glaucoma inducido por esteroides incluyen aquellas que:

•  Ya tiene glaucoma

• Tiene antecedentes familiares de glaucoma.

• Tiene diabetes tipo 1

• Tiene miopía alta

• Tiene menos de 6 años

• Tiene ciertas enfermedades del tejido conectivo.

• Han tenido una queratoplastia penetrante (cirugía de reemplazo de córnea)

APRENDE MÁS sobre los tipos de glaucoma secundario

Diagnóstico y tratamiento

Debido a que el glaucoma rara vez presenta síntomas perceptibles, la clave para la detección y el diagnóstico es realizar exámenes oculares completos de forma regular. Estos exámenes le permiten a su oftalmólogo controlar su salud ocular general y realizar pruebas adicionales si se detecta algún signo de enfermedad ocular, incluidos signos de glaucoma.

Su oftalmólogo también puede realizar pruebas de glaucoma como parte de cada examen de la vista si se le considera sospechoso de glaucoma. Esto significa que algo en exámenes oculares anteriores o en su historial médico muestra que usted tiene un mayor riesgo de desarrollar la afección.

En algunos casos, los oftalmólogos realizarán estas pruebas si los pacientes experimentan ciertos síntomas visuales, como puntos ciegos, visión de túnel o halos de colores alrededor de las luces.

Por lo general, el médico puede comentar los resultados con usted de inmediato. Si sus resultados muestran signos adicionales de glaucoma, es posible que le recomienden opciones de tratamiento y/o exámenes más frecuentes para observar la progresión.

¿Cómo se diagnostica el glaucoma?

El glaucoma sólo puede diagnosticarse mediante una serie de pruebas realizadas por un oftalmólogo u optometrista. Las pruebas incluyen muchos de los mismos procedimientos que forman parte de un examen ocular completo típico, además de algunos que son más especializados.

Al igual que con cualquier tipo de prueba médica, primero le harán preguntas sobre su historial médico. Luego, dependiendo del orden en que le realicen las pruebas, es posible que le dilaten las pupilas o le adormezcan los ojos con gotas oculares.

Para algunas de las pruebas se requiere dilatación de la pupila, pero no siempre son necesarias gotas anestésicas. Las pruebas de glaucoma no son invasivas y son indoloras. Sin embargo, las gotas anestésicas pueden hacer que le resulte más fácil evitar parpadear cuando el médico le toca los ojos.

Prueba de perimetría: la perimetría, o prueba del campo visual, le indica a su oftalmólogo si su campo visual se ha visto afectado. La pérdida de visión en el glaucoma suele comenzar con la visión periférica. Esta prueba verificará su visión periférica, pero también puede determinar si la visión central está afectada.

Hay dos tipos de perimetría: de detección y de umbral. Durante la perimetría de cribado la máquina presenta puntos de luz de un solo nivel de brillo. Esta prueba se utiliza para detectar si la visión periférica es normal o anormal.

Durante la perimetría de umbral, la máquina muestra luces de diferentes intensidades. La perimetría de umbral mide el grado de pérdida del campo periférico. Esta prueba lleva más tiempo, pero es la mejor manera de seguir la progresión del glaucoma.

El campo visual suele ser normal en la fase inicial del glaucoma, por lo que es posible que no sea necesario realizar la perimetría con tanta frecuencia.

Prueba de tonometría: esta prueba se utiliza para medir la presión intraocular (PIO). Hay tres tipos básicos de pruebas de tonometría: tonometría de aplanación, sin contacto y de indentación electrónica.

En la tonometría de aplanación, usted apoya la barbilla y la frente sobre el conocido microscopio con lámpara de hendidura. El médico observa a través de la lámpara de hendidura cómo un dispositivo muy pequeño toca brevemente la córnea para tomar la medición. La tonometría de aplanación se considera la forma más precisa de comprobar la PIO.

En la tonometría sin contacto, también llamada NCT o prueba de “soplo de aire”, ningún dispositivo toca el ojo. Está frente a un instrumento que emite una pulsación de aire a la superficie del ojo. La pulsación de aire aplana brevemente el centro de la córnea para medir la presión ocular. NCT no es la medición más precisa, pero puede resultar útil en algunas circunstancias.

En la tonometría de contacto electrónica, el médico utiliza un dispositivo que parece un bolígrafo para aplicar presión suave sobre la córnea. El “bolígrafo” genera una lectura que se muestra en una pantalla. Existen varias versiones de este tipo de tonometría que varían ligeramente.

Prueba de paquimetría: esta prueba mide el grosor de la córnea, lo cual es importante en la detección del glaucoma por dos razones.

Una razón es que el tejido corneal más delgado es un factor de riesgo conocido para desarrollar glaucoma. La otra razón es que el grosor o la delgadez del tejido corneal pueden afectar la precisión de la medición de la PIO. Hay dos métodos comunes de prueba de paquimetría: ultrasónico y óptico.

En la paquimetría ultrasónica, el médico toca la córnea con una pequeña sonda que mide su espesor mediante ondas ultrasónicas. En la paquimetría óptica nada toca el ojo. El médico utiliza un accesorio especial para el microscopio con lámpara de hendidura que puede medir el espesor de la córnea con comparaciones de imágenes divididas del endotelio de la córnea.

Gonioscopia: esta prueba le permite al oftalmólogo ver el ángulo de drenaje en su ojo.

Como es pequeño y está en un lugar difícil de ver, el oftalmólogo utiliza un dispositivo especial llamado goniolente. Las goniolentes tienen forma parecida a un lente de contacto y se ajustan ligeramente sobre la córnea. Contiene prismas que funcionan como espejos para reflejar una vista del ángulo "oculto".

El médico utiliza el aumento de la lámpara de hendidura en combinación con las goniolentes para ver si el ángulo está abierto o cerrado. Examinarán el ángulo en busca de elementos que podrían estar bloqueándolo, como cicatrices, recesión del ángulo o iris plano. También comprobarán si hay elementos que puedan estar obstruyéndolo, como pigmentos, restos de pseudoexfoliación y nuevos vasos sanguíneos (neovascularización).

Fundoscopia: un examen fundoscópico es un examen de los ojos con dilatación de las pupilas que le permite al médico observar la retina y el nervio óptico en la parte posterior del ojo.

El médico puede utilizar la lámpara de hendidura, una herramienta manual especial, o una combinación de ambas, para obtener una vista ampliada de estas estructuras. Esta parte de la prueba es fundamental para determinar si el nervio óptico y las células de la retina han sido dañados.

Monitoreo del nervio óptico: como parte del examen de la vista, el oftalmólogo también puede realizar algunas exploraciones o imágenes del nervio óptico. Las imágenes del nervio óptico pueden ser extremadamente útiles para monitorear cualquier problema.

Las fotografías estereoscópicas del disco óptico permiten al médico observar cómo se ve el nervio óptico. Proporcionan una vista de la profundidad y el tamaño de la “copa” en el centro del disco óptico. Las fotografías estereoscópicas eran estándar en el pasado, pero han sido reemplazadas en gran medida por imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT).

Las imágenes OCT son una forma precisa de evaluar el grosor de las diferentes capas de la retina. Las dos capas más importantes para controlar el glaucoma son la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y el complejo de células ganglionares (GCC).

Verificar el adelgazamiento de la RNFL en un área cercana al nervio óptico es una forma óptima de detectar el glaucoma temprano. Las imágenes del GCC, que se encuentra en el centro de la retina (la mácula), se pueden comparar con imágenes de la RNFL y es una forma muy precisa de monitorear la progresión a lo largo del tiempo.

¿Qué opciones de tratamiento para el glaucoma están disponibles?

Los tratamientos médicos para el glaucoma se centran en reducir la PIO del paciente. Aunque la PIO no es una causa de glaucoma, es un factor de riesgo que los médicos pueden modificar con mayor éxito.

En la mayoría de los casos, reducir la PIO puede retardar o detener el daño progresivo que se produce en el nervio óptico. Sin embargo, cualquier daño que ya esté causado es permanente. Lamentablemente, no existe ningún tratamiento que pueda revertir o curar el daño del nervio óptico.

Si bien todos los tratamientos tienen como objetivo reducir la PIO, los tratamientos específicos que sean mejores para cada paciente dependerán del tipo de glaucoma que tenga y de su grado de avance. Otros factores que determinan las opciones de tratamiento incluyen cirugías oculares previas y cuánto se debe reducir la PIO.

Hay tres categorías principales de tratamientos: medicamentos, procedimientos con láser y cirugía.

Medicamentos: la primera línea de tratamiento suele ser gotas oculares recetadas. En algunos casos también se utilizan medicamentos orales, pero esto es menos común. Existen varios tipos de gotas para los ojos para tratar el glaucoma y cada una actúa de manera diferente para reducir la PIO.

Algunos aumentan la velocidad a la que el humor acuoso puede salir del ojo y otros disminuyen la cantidad de humor acuoso producido por el cuerpo ciliar. Algunos de ellos producen una combinación de ambos efectos. También es bastante común que los oculistas prescriban una combinación de diferentes gotas para los ojos.

Los análogos de las prostaglandinas actúan aumentando el flujo de salida uveoescleral.

• Análogos de prostaglandinas: latanoprost, travoprost, bimatoprost y tafluprost

Los betabloqueantes, los agonistas alfa adrenérgicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan reduciendo la cantidad de humor acuoso que produce el cuerpo ciliar.

• Bloqueadores beta: timolol y levobunolol

• Agonistas alfa adrenérgicos: brimonidina y apraclonidina

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: dorzolamida, acetazolamida y metazolamida

Los agentes colinérgicos actúan aumentando la salida de humor acuoso a través de la red trabecular.

• Agentes colinérgicos – Pilocarpina

Los donantes de óxido nítrico pueden reducir la producción de humor acuoso y aumentar la salida del flujo a través de la red trabecular.

• Donantes de óxido nítrico – Latanoprostene bunod

Los agonistas de la prostaglandina EP2 pueden aumentar la salida del flujo de la red uveoescleral y trabecular.

• Agonistas de prostaglandina EP2 – Omidenepag isopropilo

Los inhibidores de la rho quinasa pueden reducir la PIO de tres formas. Junto con los agonistas alfa adrenérgicos, también pueden fortalecer el nervio óptico contra el daño glaucomatoso.

• Inhibidores de la Rho quinasa – Mesilato de netarsudil

Es fundamental utilizar las gotas oculares contra el glaucoma de forma constante y según las instrucciones de su médico. No son eficaces si no se utilizan de forma constante. Si nota algún efecto secundario negativo, hable con su médico acerca de probar otros medicamentos en lugar de usar las gotas para los ojos con menos frecuencia o de manera incorrecta.

Marihuana: la Academia Estadounidense de Oftalmología, la Sociedad Estadounidense de Glaucoma y la Sociedad Oftalmológica Canadiense coinciden en que las personas que tienen glaucoma no deben usar marihuana para tratar la afección.

La marihuana puede reducir la PIO, pero también reduce la presión arterial. Esto significa que el nervio óptico, que ya está dañado, recibe menos flujo sanguíneo durante varias horas después de la ingestión de THC.

Los peligros de reducir el suministro de sangre al nervio óptico superan con creces cualquier beneficio que la marihuana pueda tener sobre la PIO.

MÁS INFORMACIÓN sobre los medicamentos para el glaucoma

Procedimientos con láser: al igual que las gotas para los ojos, las cirugías con láser reducen la PIO al mejorar el drenaje o reducir la producción de humor acuoso. Suelen ser el tratamiento alternativo preferido si las gotas para los ojos no han reducido la PIO lo suficiente.

También pueden ser una buena opción para los pacientes que experimentan efectos secundarios debido a las gotas oculares o que no pueden usarlas de manera constante.

En algunos casos, los médicos pueden llegar a recomendar la cirugía láser antes o en combinación con gotas para los ojos. Un gran estudio reciente demostró que los procedimientos con láser pueden ser un tratamiento eficaz de primera línea.

Los efectos de la mayoría de los procedimientos con láser solo duran unos pocos años, por lo que es posible que sea necesario realizarlos más de una vez. Sin embargo, para muchos pacientes, estos procedimientos realizados en el consultorio pueden retrasar o incluso evitar la necesidad de tipos de cirugía más invasivos en el futuro.

• Trabeculoplastia: las trabeculoplastias con láser se utilizan a menudo para tratar el GPAA. Disminuyen la PIO creando aberturas en el tejido de la red trabecular obstruido. Las formas más comunes son la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) y la trabeculoplastia láser de argón (ALT).

• Ciclofotocoagulación (CPC): este procedimiento utiliza energía láser para encoger los tejidos del cuerpo ciliar y reducir su producción de humor acuoso.

• Iridotomía periférica con láser (LPI): las iridotomías se realizan principalmente para tratar el glaucoma de ángulo cerrado. También pueden ayudar a prevenir el cierre del ángulo en pacientes que tienen ángulos de drenaje estrechos. LPI mejora la salida del humor acuoso al crear un pequeño orificio en el iris para evitar que el líquido bloquee la pupila.

• Fotocoagulación panretiniana dispersa: para los pacientes con glaucoma neovascular, este tratamiento elimina el estímulo que provoca la formación de vasos sanguíneos anormales. También hace que los vasos sanguíneos anormales existentes se encojan y desaparezcan.

Microcirugía (también llamada cirugía filtrante o incisional): estos procedimientos suelen ser el siguiente paso si las gotas para los ojos y la cirugía con láser no han funcionado para reducir la PIO lo suficiente. De diferentes maneras, cada uno de ellos mejora la PIO modificando quirúrgicamente la forma en que el líquido sale del ojo.

Son más invasivos que los tratamientos con láser y tienen períodos de recuperación más largos porque implican incisiones. Sin embargo, las incisiones son pequeñas. Los procedimientos se denominan microcirugía porque los oftalmólogos los realizan utilizando microscopios y herramientas quirúrgicas increíblemente pequeñas.

Los beneficios de la microcirugía pueden durar hasta varios años, pero no son permanentes. Afortunadamente, es posible repetir muchos de ellos cuando es necesario.

• Trabeculectomía: este procedimiento crea un pequeño colgajo o bolsillo “filtrante” debajo del párpado en la esclerótica (la parte blanca del ojo). También se retira un pequeño trozo de la red trabecular debajo del filtro. Entonces, el líquido acuoso podrá evitar las estructuras de drenaje obstruidas y salir del ojo por este camino.

La bolsa también evita que el líquido se drene demasiado rápido. El líquido se acumula en el filtro y forma una pequeña burbuja debajo de la conjuntiva, que se llama ampolla.

• Canaloplastia: este procedimiento funciona dilatando el canal de Schlemm (SC) con un microcatéter. El SC es la parte de la vía de drenaje hacia la que fluye el líquido acuoso a través de la red trabecular.

• MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva): los procedimientos MIGS pueden considerarse como “mini” microcirugías incisionales. Son menos invasivos porque las incisiones se realizan en la córnea y no en la esclerótica.

Existen varios tipos de MIGS que reducen la PIO con diferentes métodos. Muchos de ellos implican la colocación de stents o derivaciones muy pequeños dentro del ángulo del ojo. Son buenas opciones para pacientes con glaucoma temprano o leve, pero algunas sólo pueden realizarse en combinación con la cirugía de cataratas.

• Implantes de drenaje: estos pequeños implantes permiten que el líquido acuoso salga del ojo a través de tubos o derivaciones. La base o “placa” del implante se incrusta entre la conjuntiva y la esclerótica para mantenerlo en su lugar. El tubo o derivación se extiende desde la placa hasta la cámara anterior. Desde allí, el líquido regresa a través del tubo hacia el espacio entre la esclerótica y la conjuntiva, para ser reabsorbido por el cuerpo.

• Iridectomía periférica: este procedimiento trata el glaucoma de ángulo cerrado e implica la extirpación de una pequeña porción del borde del iris. Funciona de la misma manera que un LPI para liberar el bloqueo pupilar.

• Implante biodegradable para administración de medicamentos (Durysta): técnicamente Durysta no es una cirugía, aunque el implante se inyecta en el ojo con una aguja. Una vez en el ojo, la pequeña cápsula descansa en el ángulo de drenaje y libera una dosis constante de medicamento para el glaucoma durante 90 días. Una vez que la cápsula se disuelve, los efectos pueden durar hasta 24 meses en algunos pacientes. Sin embargo, el tratamiento sólo se puede realizar una vez por ojo.

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Factores de riesgo y prevención.

Cualquiera puede desarrollar glaucoma: 80 millones de personas, desde recién nacidos hasta personas mayores, padecen esta afección en todo el mundo. Actualmente, no existe cura para el glaucoma ni ninguna forma comprobada de prevenirlo. Sin embargo, conocemos muchos factores de riesgo importantes.

Comprender sus factores de riesgo puede ayudarle a asegurarse que se haga exámenes de la vista con la frecuencia  necesaria para detectarlos a tiempo, antes de que se produzca una pérdida extensa de visión. Con una detección temprana, es posible retardar o prevenir daños mayores al nervio óptico.

Las siguientes personas tienen mayor riesgo de desarrollar glaucoma:

• Personas que tienen PIO alta

• Personas mayores de 40 años

• Personas que tienen antecedentes familiares de glaucoma.

• Personas con herencia africana, asiática o latinoamericana.

• Personas con ciertas condiciones médicas, como diabetes y presión arterial alta.

• Personas que usan ciertos medicamentos, específicamente esteroides.

• Personas que han tenido lesiones oculares o cirugía ocular.

• Personas que tienen córneas delgadas

• Personas que han tenido otras afecciones oculares, incluidas infecciones, inflamación, tumores o desprendimiento de retina.

• Personas que tienen miopía (miopía)

• Personas que tienen hipermetropía (hipermetropía)

La clave para prevenir la pérdida de visión por glaucoma es hacerse exámenes oculares completos anualmente, incluso si su visión parece normal. Consulte a su especialista en visión si sospecha que tiene glaucoma o si ha iniciado un tratamiento recientemente, es posible que le pida que se realice el examen con más frecuencia.

APRENDA MÁS sobre posibles formas de retrasar o prevenir el glaucoma

Cómo se ve el glaucoma

Las imágenes a continuación muestran lo que ven las personas durante la etapa inicial y progresiva del glaucoma. Aunque estas imágenes pueden ayudarle a reconocer si tiene síntomas, no se debe esperar a tener síntomas para buscar tratamiento.

La pérdida de la visión periférica casi nunca es el primer problema que notan los pacientes con glaucoma. Es común que su visión se vuelva ligeramente borrosa y que el paciente requiera más iluminación de lo habitual para poder ver un objeto con claridad. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los pacientes con glaucoma no notan ningún cambio temprano en la visión.

Las personas que han pasado las etapas iniciales del glaucoma pueden tener problemas con la claridad y la diferenciación del color. Puede ser como mirar a través de un par de gafas sucias. También comenzarán a experimentar pérdida de la visión periférica, aunque es posible que no lo noten.

En el caso del glaucoma, la pérdida de la visión suele comenzar en la visión periférica de la persona. La visión periférica incluye los bordes exteriores alrededor de todo el campo visual. En las primeras etapas, esta área de la visión comienza a desvanecerse.

A medida que avanza el glaucoma, se pierde cada vez más visión periférica. Sin embargo, el cerebro tiende a ignorar las áreas descoloridas de la visión lateral durante mucho tiempo. Esta es la razón por la que la mayoría de las personas desconocen por completo la pérdida temprana de la visión.

Cuando pensamos en la visión periférica, muchas veces imaginamos algo parecido a las dos imágenes anteriores. Pero la visión periférica también incluye los periféricos nasales (visión hacia la nariz) y los periféricos superiores e inferiores. Estas áreas de visión también pueden perderse.

Si no se trata, el glaucoma afectará todo su campo de visión. La pérdida de la visión es permanente y no se puede revertir ni restaurar con tratamiento.

Cuándo consultar a un oftalmólogo

Es importante hacerse exámenes de la vista con regularidad, incluso si no tiene un mayor riesgo de padecer glaucoma. La Asociación Estadounidense de Optometría recomienda exámenes oculares integrales anuales para todas las personas a partir de los 6 años. Estos exámenes detectan todo tipo de enfermedades oculares y, a menudo, también pueden detectar otros tipos de afecciones de salud.

Sin embargo, es especialmente importante que las personas con mayor riesgo de padecer glaucoma se realicen exámenes oculares periódicos. La afección no suele presentar ningún síntoma hasta que se produce una pérdida significativa de la visión. Por eso es importante no esperar a que aparezcan síntomas de la visión para consultar a su oftalmólogo.

Si tiene factores de riesgo de glaucoma o ha comenzado a notar síntomas, es momento de programar un examen ocular completo. Mientras esté allí, también es un buen momento para hacer cualquier pregunta que pueda tener, como por ejemplo:

• ¿Con qué frecuencia debe hacerse exámenes de la vista?

• ¿Cuál es la medida de su PIO (presión ocular) y qué significa eso?

• ¿Qué cambios de estilo de vida recomiendan para la salud ocular?

• Si tiene glaucoma, ¿de qué tipo es?

• ¿Es hereditario/sus hijos corren mayor riesgo?

• ¿Está estable o está progresando?

• ¿Sus medicamentos actuales interfieren con ciertos tratamientos para el glaucoma?

• ¿Para qué tratamientos es un buen candidato?

• ¿Qué pasará si opta por no recibir tratamiento?

Adam Debrowski y Autumn Sprabary también contribuyeron a este artículo.

Página publicada en miércoles, 13 de marzo de 2019

Revisado médicamente en martes, 25 de abril de 2023